Rotatorenmanschettenruptur (Rotatorenmanschettenriss)

Einleitung

Ein Rotatorenmanschettenriss/-ruptur zählt zu den häufigsten Verletzungen der Schulter. 
Es betrifft eine oder mehrere Sehnen der vier Muskeln welche die sogenannte Rotatorenmanschette bilden. Am häufigsten wird die Sehne des M. Supraspinatus verletzt.

 

Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko einer Rotatorenmanschettenruptur selbst bei Bagatellverletzungen. Bei jungen Patienten kommt ein Riss der Rotatorenmanschette nur vor, wenn ein kräftig einwirkendes Trauma vorlag, wobei bei Patienten in hohem Alter selbst sehr geringe Verletzungen ausreichen damit die Manschette reißt. Das erklärt sich dadurch, dass die Sehne bei älteren Patienten fast immer vorgeschädigt ist z.B. bei langjähriger Überbelastung im Sport (Tennis, Basketball, Schwimmen, etc.) oder im Berufsleben (Maler, Lackierer, Stuckateure, etc.). Es kommt sogar vor, dass bei älteren Patienten ein Riss der Rotatorenmanschette vorkommt, den der Patient gar nicht richtig wahrgenommen hat und bei dem es auch nur zu sehr geringen Schmerzen in der Schulter gekommen ist.

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Die vier Muskeln der Rotatorenmanschette stabilisieren die Schulter und spielen so eine wichtige Rolle in der Funktion der Schulter. Diese Muskeln haben ihren Ursprung am Schulterblatt und ihre Sehnen setzten am Oberarmknochen (Humerus) an. Das Schultergelenk hat ein enorm großes Bewegungsausmaß. Dieses Bewegungsausmaß und die nötige Stabilität des Gelenks wird hauptsächlich durch diese vier Muskeln gewährleistet.

 

Symptome

Ein Rotatorenmanschettenriss kann sehr unterschiedliche Symptome auslösen. Nach einer starken Verletzung oder einem Unfall treten in der Schulter akute Schmerzen auf, wo vorher keine bestanden haben. Es ist aber auch möglich, dass Patienten über einen längeren Zeitraum von Wochen bis mehrere Jahre zunehmend Beschwerden in der Schulter bekommen. Zuerst bei Belastungen und später auch in Ruhestellung oder in der Nacht. Vor allem können Patienten nachts nicht auf der betroffenen Seite liegen. Patienten klagen auch oft über Schmerzen, die in den Oberarm ausstrahlen.

 


Tätigkeiten über Schulter- oder Kopfhöhe, möge das im Arbeitsbereich oder beim Sport sein, werden zunehmend schmerzhaft. Typischerweise beginnen die Schmerzen bei etwa 60° Anheben des Armes seitlich und nehmen dann wieder ab sobald der Arm bei etwa 120° angehoben ist. Das nennt man den sogenannten "Schmerzhaften Bogen". Das Anheben des Armes nach vorne ist in der Regel sehr viel weniger schmerzhaft als das seitliche Anheben.
Es besteht auch eine gewisse Kraftlosigkeit im Arm. Das ist teilweise auf eine reflexartige Schonung wegen der Schmerzen zurückzuführen, jedoch auch wegen eines absoluten Kraftverlustes, wenn ein größerer Teil der Rotatorenmanschette gerissen ist.

 

 

Diagnose

Eine detaillierte Befragung des Patienten, bezüglich des Mechanismus der Verletzung bzw. die Umstände bei Beginn der Beschwerden, ist als erstes notwendig. Befragung nach Ruheschmerzen, bzw. welche Aktivitäten die Schmerzen auslösen, müssen hinterfragt werden. Die Dauer und Intensität der Beschwerden spielen auch eine Rolle für Diagnose und Therapie. Eine Reihe klinischer Tests stehen zur Verfügung, die der Arzt nutzen kann, um einer Diagnose klinisch näher zu kommen.

 

Die Anamnese und klinischen Befunde können jedoch nur den Verdacht einer Rotatorenmanschettenruptur aufkommen lassen. Bildgebende Verfahren sind wichtig um die Diagnose zu sichern und um das Ausmaß der Verletzung darstellen zu können. Ultraschall, Röntgenuntersuchung und MRT (Kernspinntomografie) stehen zur Verfügung. Letztendlich ist es die Untersuchung mittels Kernspintomographie, die eine Rotatorenmanschettenruptur/ oder –riss am besten darstellen kann. Vor allem das Ausmaß des Risses kann so am besten dargestellt werden.

 

Therapie

Das Therapieschema hängt von vielen Faktoren ab. Das Alter des Patienten spielt eine sehr wichtige Rolle. Bei jungen sportlich und beruflich sehr aktiven Patienten ist die Tendenz eher operativ vorzugehen. Bei älteren Patienten mit geringen Schmerzen und wenig Einschränkung der Funktion der Schulter ist die Tendenz eher konservative Maßnahmen zu ergreifen.

 

 

Konservative Therapie

Entzündungshemmende und schmerzlindernde Medikamente können eingenommen werden. Wegen ihrer Tendenz zu Nebenwirkungen sollten diese Medikamente allerdings nicht über einen längeren Zeitraum und in nicht allzu hoher Dosis eingesetzt werden.

 

Cortisoninjektionen unter das Schulterdach gehören zu Standarttherapie, weil Cortison sehr stark entzündungshemmend wirkt. Jedoch sollte die Anzahl der Infiltrationen gering gehalten werden. Als Faustregel gilt, dass eine 3 malige Injektion jeweils in 3 Wochen Abständen ausreichen sollte, ansonsten sollten Alternativtherapien eingesetzt werden.

 

Ein Therapieversuch mit Physiotherapie oder manueller Therapie mit oder ohne zusätzlicher physikalischer Therapie kann angesetzt werden.

 

Operativ

Bei jungen Patienten, bei denen ein direktes Trauma zu einem Riss geführt hat, ist eine operative Behandlung die Therapie der Wahl. Bei diesen Patienten macht es keinen Sinn konservative Therapien anzusetzen.

 

Wenn intensive konservative Maßnahmen innerhalb von 3-6 Monaten nur wenig oder keinen Erfolg gezeigt haben, sollte ein operativer Eingriff ernsthaft in Erwägung gezogen werden. Vorallem wenn die Schmerzen nach dieser Zeit nur mit weiteren Medikamenten gelindert werden können und der Leidensdruck des Betroffenen zu stark ausgeprägt ist und die Lebensqualität und Funktion der Schulter stark reduziert sind, sollte eine Operation erfolgen.

 

Operativ erfolgt vorerst eine Gelenkspiegelung (Endoskopie) um die Binnenstrukturen des Schultergelenks zu untersuchen. Hierdurch wird auch die Diagnose bestätigt. Die Naht der Rotatorenmanschette kann dann entweder endoskopisch stattfinden oder mittels einer sogenannten Mini-Open-Repair Technik (Engl. Open = offen, Repair = Reparatur) die mit einem sehr kleinen Schnitt auskommt.

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Die Operation hat in den meisten Fällen zum Ziel, die gerissene Sehne zu nähen. Dies gelingt in den meisten Fällen einer Teilruptur, die noch nicht lange bestanden hat. Bei sehr ausgeprägten Rotatorenmanschettenrupturen, bei denen eine direkte Naht nicht mehr möglich ist, kann es dann zu Muskeltransferoperationen kommen, diese werden jedoch nur sehr selten in Betracht gezogen und auch nur dann, wenn sie präoperativ mit dem Patienten besprochen wurden.

 

Postoperative Behandlung

Eine Rotatorenmanschettennaht erfordert eine intensive und konsequente Nachbehandlung. In den ersten 4-6 Wochen wird der Arm auf einem Schulterabduktionskissen gelagert. Innerhalb von 1-2 Tagen sollte die Schulter dann mit einer Bewegungsschiene passiv beübt werden. Diese Schiene sollte 1-2 mal täglich über einen Zeitraum von etwa 3 Wochen eingesetzt werden.

 

Eine adäquate, intensive Physiotherapie ist postoperativ unentbehrlich und kann mehrere Monate in Anspruch nehmen. Der postoperative Verlauf dauert meistens zwischen 3 und 6 Monate bis die Schulter wieder voll einsatzfähig ist. Patienten müssen darüber gut aufgeklärt werden um Enttäuschungen zu vermeiden. Dies ist vor allem bei Patienten, die körperlich schwer arbeiten oder bei Sportlern häufig der Fall.